https://health.udn.com/health/story/5999/3121423
「新竹馬偕醫院說明，今年2月6日院內藥局依照處方，應送4支B肝疫苗至嬰兒室，但由於疫苗外觀與五合一疫苗極為相似，擺放位置也相近，因此不慎提供成巴斯德五合一疫苗，當班護理師也未發覺藥袋內藥物有異，為4名新生兒施打疫苗。」
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上面文字是少數幾篇新聞談論到疫苗打錯事件的發生原因 但實際上還沒說到重點
但由上面的敘述我們已經知道幾件事實：
- B肝疫苗與五合一疫苗的外觀極為相似
- B肝疫苗與五合一疫苗的擺放位置相近
無論任何產業 類似的錯誤其實層出不窮
仔細觀察新聞講的院方說法 就能發現這其實是制度面的問題、是系統面的問題
然而院方卻約談「相關人等」 顯然認為這是「個人問題」、「工作能力」問題
會將系統問題錯認成個人問題 是我們缺乏系統知識以及變異知識的必然結果
簡單來說 由於這兩種疫苗的外觀相似 在設計儲位的時候就完全不能放在鄰近位置
由於相似的品項放置在接近的儲位 是在考驗每個人員的專注度 也是在賭何時會發生錯誤
反過來說應該積極一些 院方管理階層必須設計表格
全面清查相關藥品、藥劑等品項的外觀相似狀況
以便做全系統的整合管理 讓外觀相似的物品列表清查
然後透過儲位的設計、藥品外觀的設計 使得這些原本相似的品項變得容易區別
讓這類的錯誤無論是誰在從事相關工作都不會犯錯 這樣才是從系統面徹底解決問題
進一步的說 如果我們運用SPC的觀點觀察醫院內部的錯誤比率 並畫出P chart
我敢肯定院內平常就已有類似的出錯事件反覆發生 但可能在過程中被人員攔住
直到此次才終於有人員的疏忽 導致疫苗打錯的問題發生
從中我們就能看到這是穩定的共同原因 而非特殊原因造成的問題
從中我們就能看到這是穩定的共同原因 而非特殊原因造成的問題
所以真正的問題在於院方的管理系統 是管理層面要出面對應、解決的問題
而不是第一線的醫療人員 不是那個眼殘拿錯疫苗的護理小姐的錯
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