這篇文章的標題牽涉很廣，但其實講的都是同一件事。趁著最近工作上正在導入ISO9001:2015版的過程中，我認真的把條文研讀過一遍，並且充分了解到ISO9001:2015想要傳達PDSA循環的概念。
目錄
什麼是PDSA？
我們先花點時間說明什麼叫做PDSA。一般大眾聽到的都是PDCA，即為Plan, Do, Check, Act的縮寫，而PDSA則是Plan, Do, Study, Act的縮寫。這兩者有什麼不同呢？原來在英文中，Check含有判斷是、否的意義，而戴明博士後來使用Study取代Check，是想透過Study(研究)來確認改善的成果，而不要單純判斷好或壞。
PDSA本身是一個循環流程的概念，我們先考慮一個現實生活碰得到的問題，來幫助我們看出PDSA的優點。假設我們想要達成一次能拉10個單槓的目標，我們大概會怎麼做呢？許多人會想說如果我要能夠拉10個單槓，那我可能需要找到一個好場地，然後大概會衡量一下自己目前能拉幾個單槓，或許試拉個幾下大概心裡有個底。過了幾天興致來了就到公園拉一下，有的時候有去有的時候沒去，但至少比沒有去好，心裡也覺得不錯，自己有在開始訓練了。幾週過去了，忽然發現自己好像這幾天都沒去拉單槓，心裡忽然覺得自己又半途而廢了，但整件事似乎就這樣過去了。
整件事情用流程導向思考會像下面流程：
想拉10個單槓–>去拉單槓–>有點累–>放棄練習。
但如果我們應用PDSA的方式執行這項期望，我們會得到下面的結果：
目標Plan
我們想要學會一次能拉10個單槓，這對現在的我來說有點困難，因為我目前一個都拉不上去，
執行Do
那麼為了達成這個目標，我得先列出每個禮拜的練習課表，借助各種練習來強化我上半部的肌肉。這些練習會包括：反手拉*3組，一組3下，一週3次…etc，每週一三五固定練習，每個禮拜看一下拉單槓的成效如何，看是否能在第二週先拉個一次，然後慢慢看到數量上升。
衡量成效與目標的差異Study
如果數量沒有上升，我應該思考一下為什麼會這樣子，是我練習量不夠嗎？還是練習姿勢錯誤？或者體重太重了也是問題…等等等。
修正差異Act
如果我自己分析得到的結果是我的練習姿勢錯誤，那我就要修正錯誤姿勢之後持續監測我的表現，並確認我逐漸接近我的目標：拉10下單槓。
整件事情用流程導向思考就像下面流程：
想拉10個單槓–>現有我的能力範圍與目標的差距–>明列應執行項目–>監控拉單槓的表現–>回頭確認目前的表現與目標的落差的原因–>繼續執行或修正執行項目–>反覆循環。
上述的方式就是一個非常漂亮的PDSA循環，而這是我們生活習慣上非常不容易達成的做事態度。實際執行的困難面在於，人類的思維模式其實是很依賴直覺的，這表示我們看到或想到一個目標要做的時候，我們的大腦其實會充斥著各種理想中的狀態，想像自己可以拉10下單槓的優點跟好處，實際上一下都拉不動；這種過程很容易忽略「規劃」如何達成以及「檢視」自己目前的表現與目標的落差。
戴明博士的系統觀點
戴明博士顯然是箇中好手，他從改善日本企業的授課過程中就引進 了PDSA循環的雛形，也就是下面這張系統圖。這張系統圖明確指出整個企業經營流程其實涵蓋了企業內部與企業外部關係，企業絕非只須顧好自己，而需要找出顧客需求，並且與供應商互相合作。此合作關係將是綜合持續性、反覆循環、 互利合作的方式進行，唯有如此才能在穩定的狀態下擁有良好的品質。
企業本身透過研究顧客市場提供解決方案，這些想法會透過內部溝通及思考傳達到設計開發部門，而設計開發部門則與供應商合作開發理想的產品，再經由一連串的生產製程送交給客戶解決他們的問題。此一簡單流程的困難點在於克服「快速滿足此項要求」的心魔。在設計開發時程越來越短的時刻，許多人直覺想到的解決方案就是加速彼此的腳步，設計開發時程變短、供應商供貨時程變短、生產製造時程變短，而品質問題就在此時大量產生，隨著專案急迫性越高則問題越多，往往到了不可收拾的地步。
然而為何這麼多聰明的企業家想不到如此簡單的解決方案，也就是「品質與成本是一體兩面」？為什麼許多人仍不相信產品品質越高，則生產成本越低、效率越高、交期越好？這完全是因為心智模式的影響，這也是為什麼戴明博士會在他提出的Profound Knowledge深厚知識裡面提到心理學知識，並認為這是深厚知識的一大支柱的原因。人們的行為需要心理學的分析，我們處理品質問題到了後來會發現其實是在處理人的問題。企業家相信品質越高則成本越高的話，他們經營的企業就不可能有好的品質，但放眼望去，多數企業家的觀點仍然沒變。而這會是我們改善品質的過程中，造成我們無法從根源改善品質的根本原因。
ISO9001:2015
ISO9000系列向來是各企業告知外界我有品質系統的基本工具，但坦白講，多數企業只是在浪費時間製作文件，而非真正在改善品質。真正的品質改善不是耗費時間在做品質文件，而是將客戶關心的品質特性放在設計規劃的時程，透過事前規劃及即時監控把變異降到最低。
將ISO9001的導入視作納入一堆文件的觀點，將會招致無法改善品質的厄運，這點已經在諸多企業中觀察到這普遍事實。造成這問題的原因就在於企業導入ISO的過程中根本沒有應用PDSA循環。
絕大多數導入ISO9001的企業使用的品質改善方式仍是：看到異常品、發CAPA、責任單位填寫異常處置異常原因、單一個案結案、完畢。鮮少會透過設定品質目標的方式，由上到下徹底檢視目前的品質狀況與品質目標的差異，再設立數項改善項目開始執行，最後檢視改善的成效。這就是我建議大家看待品質改善時，不要認為品質改善只要應用幾項品質工具就行了，就像ISO一樣，往往導入了結果反而更差。這不表示ISO本身不好，而是企業的觀點沒能透過導入ISO的機會導正過來。
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