【品質工程】品質來自於對人類認知心理的了解

前文提到了面板廠的失敗經驗，從中延伸出一個心理學觀點：品質來自於對人類認知心理的了解。這篇文章打算從系統廠的工作經驗繼續深入著墨。

當我在系統廠擔任製程高級品質工程師時，我喜歡沒事就到生產線閒晃，一方面了解設計端與生產端的風險狀況，另一方面我觀察改善方案導入的情形。這裡要先簡單講一下我對製程改善的熱愛源自於日本豐田公司的書籍像是「The Toyota Way」，也對限制理論TOC「The Goal」提到的瓶頸十分熱愛，更不用說我面對問題都是仿效日本企業現場、現地、現物的態度進行分析了。

系統廠的製造型態介於大量生產及少量多樣的流水線模式，其生產模式十分彈性，可在數星期內打造出十分大量的生產線，也能短時間縮減產能立即切換成其他產品。2016年左右我待的公司已經開始導入全自動化生產，但仍有70%的產品是透過大量人力進行產品測試取放、Cable焊接、貼標籤、目視外觀…等等。我有一次遇到生產線反應人員的問題，提到生產人員未留意生產狀況而將一台被判定為NG的產品跳過既有站點跑到了下個站點，而生產主管查出了是誰做的好事，開了一張悔過單讓生產人員寫500字悔過書。

由於我察覺到這案情不單純，所以深入現場調查了一番。就我印象所及，這產品測試完畢時電腦螢幕會顯示綠色PASS，通知人員取出產品並移往下一台測試治具。這中間有幾點滿有趣的，首先，電腦螢幕擺放在人員的頭頂，作業人員需要抬頭往上仰視，其設計並不利人體工學。其次，人員需要低頭以吸筆吸取產品，此時的注意力都集中在移動產品上面。第三，生產線的設計並沒有考慮當NG品出現時，除了螢幕顯示紅色NG之外，也要同步以蜂鳴器或其他形式提示生產人員。

現在整件事件的脈絡可以由5 Why Analysis來重建整個過程：

Why1：為什麼生產人員將一台被判定為NG的產品跳過既有站點跑到了下個站點?

因為生產人員在移動產品時未留意螢幕顯示產品測試NG，並且亦無其他NG提示。

Why2：為什麼生產人員未留意到螢幕顯示產品測試NG?

因為螢幕位於生產人員的頭頂上方，作業時需要抬頭觀看螢幕。同時手部動作須吸取產品，需要花時間思考如何移動產品。這兩項任務的處理模式彼此衝突。

上述的分析看來符合邏輯，但值得留意的是傳統的問題分析方式則一味將責任推向執行者，而不是管理者，因此造成了生產人員被罰寫500字報告的結果。該問題分析的邏輯如下：

Why1：為什麼生產人員將一台被判定為NG的產品跳過既有站點跑到了下個站點?

因為生產人員能力不足，態度不專注。

造成分析差異的最主要原因在於管理階層對於品質的錯誤認知。由於品質來自於人類設計、製造產品的過程，因此大量涉及人類的心理與認知狀態。像此案例即證實現存的製造產業中仍存在錯誤將管理者的責任推向作業人員的問題，這對於品質改善不僅毫無幫助，更會造成負面的影響，例如人員大量的流動率，進一步造成公司品質惡化。

台灣公司若能朝這方面進步，了解問題其實在於管理階層，則企業主許多困擾已久的問題將會迎刃而解。