【品質工程】從復興空難看標準作業流程及風險防範

2015年發生的復興空難相信大家仍有印象，當初的新聞以「悲劇英雄」的方式報導此新聞，但這樣的報導與真實狀況相去甚遠，與事實不符。後來的新聞也未更新報導，使得大家仍以為空難是一件意外。

但其實這起空難完全可以避免，而且很大的比例是歸因於人為失誤。

我們先來看國家地理頻道製播的影片，完整呈現了事故調查的前因後果：https://www.youtube.com/watch?v=gyfPo6RA0qk&t=284s

根據事故調查的結果，整起復興空難的發生順序可以整理為：

1. 2號引擎因為電路板電路板焊點瑕疵，導致焊點斷裂，導致電腦主機判斷2號引擎有異常， 自動切換成”順槳”模式https://news.cnyes.com/news/id/3945475
2. 2號引擎失去動力。
3. 正機師收到2號引擎異常訊號，但未依照儀表板上顯示的Checklist確認及操作飛機。
4. 正機師直接關閉1號引擎。
5. 副機師嘗試依照作業流程阻止正機師，但被忽略。
6. 2號引擎及1號引擎均失去動力。
7. 飛機失去推力及昇力。
8. 墜機，墜落在基隆河。

整起事件簡短來說是因為機件故障間接導致機師做出不符合標準程序的作業，直接導致飛機失事。我們在這邊不特別研究失事經過的分析方法，而要特別指出幾項大家容易遺漏的事故細節。

1. 2號引擎因為電路板電路板焊點瑕疵，導致焊點斷裂，導致電腦主機判斷2號引擎有異常， 自動切換成”順槳”模式https://news.cnyes.com/news/id/3945475
2. ＊飛機這類儀器在設計時均已備妥提高機械可靠度的方案以避免單一故障導致事故。以本例來說，飛機2號引擎因為焊點斷裂造成順槳，此時1號引擎仍然可以作動，並且飛機被設計成可以在適當的操作下依靠單一引擎平安返航。

3. 2號引擎失去動力。
4. 正機師收到2號引擎異常訊號，但未依照儀表板上顯示的Checklist確認及操作飛機。
5. ＊依據飛航儀表板的顯示訊息，此時儀表板會出現一連串確認項目，要求機師依照項目順序依序檢查飛機各項設備及訊號是否正常；若 按照此順序檢查飛機各個環節問題，將不會發生此飛安事故。

6. 正機師直接關閉1號引擎。
7. 副機師嘗試依照作業流程阻止正機師，但被忽略。

＊請留意4、5這兩個流程。依照標準程序，當任何一位機師要關閉引擎時，必須透過另一位機師確認後使得關閉，這個程序英文叫做「Cross-Check」。但依照黑盒子的錄音顯示，此時正機師依照大腦的直覺反應直接關閉1號引擎，完全忽略並搞錯是2號引擎出了問題，他的思維似乎被他的第一直覺反應給限制了。這種情形也時常出現在一般人的生活經驗當中，當我們認定某件事就是如此時，我們往往不會再三思考，稱之為「經驗偏誤」。

＊＊副機師雖然嘗試阻止正機師，但在正機師拒絕之下，Cross-Check並沒有完整執行；這中間隱含著社會權利上對下的命令，這在空難調查報告裡面很容易發現。有一個名詞叫做「權力誤導傾向」，正是在描繪類似的狀況。當作業內容涉及權力上對下的關係時，位階相對低的人員會傾向服從位階相對高的人，無論位階高的人說的話是否正確。

＊＊＊副機師的服從過程可能含有某些比例的「社會認同傾向」

1. 2號引擎及1號引擎均失去動力。
2. 飛機失去推力及昇力。
3. 墜機，墜落在基隆河。
4. ＊新聞媒體爭相報導，運用大量尚未調查的行車記錄器畫面進行各項推敲，並且將機師塑造成「英雄」，事實上機師是不遵照標準流程執行飛機操作的狗熊。媒體經常有「廢話傾向」，無論目的是提高點閱率或者單純只是想做出一堆垃圾新聞都是一樣的。