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RCA教學的謬誤
業界在教導Root Cause Analysis的時候，經常在進行教學時大量導入量化工具或者品質工具，試圖讓學員掌握分析問題的工具，並從中得到問題的根本原因。只是這樣的期待往往要落空，公司內部在尋找根因的能力仍然差強人意，這全都是因為我們在過程中忽略了人性的因子。
什麼是人性的因子?就是忽略人類的本質其實是不理性的、思考充滿偏誤、非常不客觀的，而這些考量都建立在你必須了解一些人類思維偏誤的基礎上。
根據歸納，人類具有高達上百種的認知偏誤，時時刻刻影響著人們的決策過程及分析結果。認知偏誤像是錨定效應、損失趨避…等等，但學習理工(事實上就連心理學者都不見得能應用在生活上)的人往往不具備這些知識，常自以為掌握了理性的工具卻完全不知道自己就是看著理性資料做出不理性判斷的那個人。
為什麼要考量人性因子?就是因為使用這些量化工具及品質工具的是不理性的人，這可能出現一種狀況：不理性的人使用理性的工具得出不理性的結果。我再次強調這一點：人是最好欺騙的，而且最好欺騙的就是你自己。
一切來自於認知偏誤
由於以上的原因，我在設計根因分析的教材的過程中，刻意加入了認知偏誤的章節，並且用數幾年復興空難的悲劇當作例子，透過一篇新聞報導及空難分析細節讓大家理解RCA的過程中必須克服的感性因素，不要讓人類的偏誤造成判斷錯誤，在推論的過程中必須審慎考量人性的影響，並且做出理性的判定結果。根因分析並不僅限於公司的異常分析，事實上，對於提升每個人的生活品質與決策品質都相當有幫助，因為好的根因分析能讓你了解到事物的本質，進而做出更多更好的決策，引導出更多更好的結果。
保持好奇心
根因分析的工具眾多，但我認為最根本的思維模式是保持好奇心，持續不間斷的問為什麼?因此我保留幾張投影片並用實務範例說明如何在詢問為什麼的過程中問對問題。這樣持續詢問問題的過程，就是大家熟知的5 Why Analysis，對於越是自以為聰明的人，越難掌握這項工具。為什麼呢?因為自以為聰明的人會跳過搜尋問題的蛛絲馬跡，用跳躍式的方式得到答案，在食髓知味之下就習慣性不深入思考問題的本質，而採用第一直覺想到的答案了。 當然啦，上述這些是RCA的使用過程，但在熟悉RCA的過程之中更要記住最重要的是事前的準備及預防動作，RCA只是出事之後的深層了解動作，對於整個系統並不具太大的效益。這就像本課程的投影片提到的空難事件一樣，RCA只是在空難發生之後做最大程度的修補，檢視航空系統之中是否有無存在的漏洞?如果有出現這樣的漏洞，航空體系會整體進行改善，以增進航空過程中的品質狀況。RCA不是品質的本體，這是我們應該要深深體認到的事情。
如何得到最差的品質?
最後我以一張投影片結尾，問大家如何才能得到”最差”的品質?事實上，如果你想得到好的產品服務品質，你最先能做的，就是避免犯下顯而易見的錯誤。而要深入了解這件事情之前，你必須仔細研究所有重大錯誤的根本原因，並且告訴自己以後絕對不要做這些事情。對於這點，我建議讀者們去看查理蒙格寫的「窮查理的普通知識」一書，將能夠從他的書中得到許多這方面的智慧。