近年來各項國際品質系統都開始要求企業開始注重預防性措施，更花了許多力氣推廣所謂的風險意識(Risk)。我們都知道，品質活動相關的失效成本會隨著專案流程時間的增加而急遽上升，這表示如果我們想要降低品質成本(Cost of Quality)，就必須搶在問題發生之前就預防它；但這也伴隨著接續的問題，「根本無從預料的事情，我如何預防?」。
回答這個問題之前，我們首先要深入了解「風險」(Risk)的意義。英文維基百科是這樣描述風險的：The possibility of loss, injury, or other adverse or unwelcome circumstance; a chance or situation involving such a possibility. 風險是面對損失、傷害或任何負面環境的機率。許多人不了解機率，因而無法深入體會風險的意涵，總以為風險代表著 無法言及的可能性，一種難以言喻的危險性；其實風險是一種完全可以量化的指標，其量化的標準就是機率。
回到一開始提到的問題，「根本無從預料的事情，我如何預防?」。如果我們從風險的角度思考這個問題，問題的答案馬上迎刃而解。原因在於「根本無從預料的事情」這句話的思考角度來自於：事情區分成「可預料」及「不可預料」；而風險角度的思考模式則倡導事情應該只有「此事的發生機率(風險)有多高？」。換句話說，風險思維即是將每一件事情均視為具備某種發生機率的狀態；而傳統觀點則認為事情不是已經發生了，就是根本無從預料起。
回答完上述的問題，我們也差不多該導入正題了，既然風險是某件事情發生的機率，存在於發生與不發生之間的暫態，那麼什麼時候會是某種異常的風險最高的時候呢？答案就在本文的標題中，也就是當「變更」發生的時候。
茲舉幾個實務中因為變更而發生的異常：
- 客戶要求變更標籤格式A，廠內有人好心提供更易閱讀的A’，結果A’反而被誤用
- 工程調機時未將機台程式完整復歸，使面板切割機台走刀路徑多切一刀，導致面板破片
- 系統廠組裝線銲錫站人員調動，清潔PCBA焊點時塗抹過多溶液，導致ABS成分開關褪色，客戶索賠500萬台幣
- 供應商變更壓鑄製程為CNC製程，使用不同鋁材卻使用同樣陽極表面處理參數，導致CNC製程的孔徑內部尺寸低於規格下限，整批報廢無法使用
如果製程參數、材料、人員、機台、設計、客戶需求都很穩定，我們幾乎可以保證整個產品品質應該會維持在一個不錯的水準。但是實務上上述的條件非常容易改變，製程參數會調動、機台需要維修更換、材料穩定性起起伏伏、人員頻繁更動、客戶需求變來變去，此時我們在產品實現的過程中就會遭遇到極大的挑戰。會說是極大的挑戰，並不是說這個問題很難解決；相反的，我認為在技術層面上一點都不困難。然而真正困難的問題是在管理階層的觀念與心態上的轉換，也就是建立「風險」的機率觀點，與扎實的「變更管理」。
為什麼說這兩項最難？因為風險代表著每一件事都有其發生的可能性，這句話的意思就是如果要預防風險，最好的方式就是去評估流程中的關鍵事物的發生機率。然而這件事對沒有機率觀念的人來說根本是天方夜譚，他根本不知道你在講什麼，不知道什麼叫做「每一件事都有其發生的可能性」。多數人會認為事情明明就還沒發生，你在講什麼機率高不高低不低的，這不是杞人憂天嗎？
另一方面，想要扎實做好變更管理，就必須建基在明確的風險識別能力上面，如果我們能清楚判斷風險的高低與發生可能性，我們就會放更多資源、更謹慎的態度處理每一項變更事項，也就更能夠降低異常發生的風險，預防問題及異常在前。
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